Karta NF/RAS i Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

Na podstawie obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami, zamieszczamy formularz Karty NF/RAS i Deklaracji wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami w interaktywnym formacie PDF. Wzory obowiązują od dnia 3 września 2020 r.

Wygasły akt prawny: Dz.U. 2023 poz. 1603
Obowiązujący akt prawny: Dz.U. 2024, poz. 495

Dz.U. 2024, poz. 495

Załącznik 1
Karta NF/RAS

Załącznik 2
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

Program pilotażowy ma na celu zwiększenie skuteczności diagnozowania i leczenia beneficjentów z NF/RAS oraz wczesne wykrywanie problemów zdrowotnych charakterystycznych dla tej grupy osób, oraz ocenę efektywności organizacyjnej nowego modelu opieki nad beneficjentami z NF/RAS.

Okres trwania programu pilotażowego obejmuje:

1. etap organizacyjny, który zakończył się podpisaniem umów o świadczenie opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego;
2. etap realizacji programu pilotażowego, który trwa od daty podpisania umowy o świadczenie opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego do 31 grudnia 2024 r.;
3. etap oceny programu pilotażowego, trwający 3 miesiące po zakończeniu etapu realizacji.

Program pilotażowy obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej zgodnie z zakresem określonym w art. 15 ust. 2 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z § 6. 1. Programem pilotażowym objęci są beneficjenci na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, którzy:

1. mają podejrzenie NF/RAS na podstawie klinicznych kryteriów kwalifikacji określonych w ust. 2, dotyczących pierwszej porady, o której mowa w § 7 ust. 2 pkt 1;
2. zostali zdiagnozowani z NF/RAS na podstawie klinicznych kryteriów kwalifikacji określonych w ust. 2.

Kryteria kwalifikacji beneficjentów, o których mowa w ust. 1, obejmują:

1. obecność co najmniej 6 plam skórnych "kawa z mlekiem" o średnicy większej niż 5 mm u dzieci do 2 roku życia lub co najmniej 10 plam u dzieci w wieku 3 lat lub starszych;
2. obecność plam skórnych "kawa z mlekiem" o średnicy większej niż 5 mm, niezależnie od ich liczby, oraz stwierdzenie idiopatycznego znacznego stopnia niedosłuchu, zwłaszcza obustronnego, lub guzów OUN typu oponiaków, glejaków, obwodowych guzów typu schwannoma, zwapnień śródmózgowych lub podtorebkowego zmętnienia soczewki;
3. obecność plam skórnych "kawa z mlekiem" o średnicy większej niż 5 mm, niezależnie od ich liczby, oraz stwierdzenie histopatologicznie potwierdzonych guzów obwodowego układu nerwowego typu schwannoma;
4. obecność plam skórnych "kawa z mlekiem" o średnicy większej niż 5 mm, niezależnie od ich liczby, oraz posiadanie krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem Neurofibromatoza typu 2 lub Neurofibromatoza typu 3;
5. spełnienie co najmniej dwóch z następujących warunków:
   a) obecność co najmniej 6 plam skórnych "kawa z mlekiem" o średnicy większej niż 5 mm u dzieci przed okresem pokwitania lub większej niż 15 mm u beneficjentów po okresie pokwitania,
   b) obecność co najmniej 2 nerwiakowłókniaków lub co najmniej jeden nerwiakowłókniak splotowaty,
   c) piegowate nakrapianie okolicy pach lub pachwin,
   d) glejaki nerwu wzrokowego,
   e) co najmniej dwa guzki Lischa w tęczówce oka,
   f) dysplazja kości klinowej lub dysplazja kości długich kończyn powodująca ich deformację, w tym powikłaną tworzeniem stawów rzekomych, szczególnie kości piszczelowej,
6. spełnienie jednego z warunków, o których mowa w pkt 5, oraz posiadanie krewnego pierwszego stopnia z rozpoznaniem Neurofibromatoza typu 1.

Do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach programu pilotażowego stosuje się:

1. cenę jednostkową za pierwszą poradę - 74,96 zł, z wyłączeniem beneficjentów objętych opieką przez świadczeniodawcę realizującego program pilotażowy przed dniem rozpoczęcia programu pilotażowego;
2. ryczałt za kompleksową poradę - 431,01 zł;
3. ryczałt za monitorującą poradę - 1 457,94 zł;
4. ryczałt za poradę w trybie pilnym - 149,92 zł;
5. ryczałt za kompleksową konsultację specjalistyczną w ramach porady kompleksowej lub monitorującej:
   a) I typu - od 1 do 3 konsultacji specjalistycznych - 299,83 zł,
   b) II typu - od 4 do 6 konsultacji specjalistycznych - 449,75 zł,
   c) III typu - powyżej 6 konsultacji specjalistycznych - 899,50 zł;