Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami _wzór

stanowi załącznik nr 2 do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 13 stycznia 2026 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami

Wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy NF/RAS (Dz.U. 2026 poz. 70)

Deklaracja służy świadczeniobiorcom (lub ich przedstawicielom ustawowym) do wyboru ośrodka koordynującego realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami. Formularz umożliwia zarówno dokonanie wyboru świadczeniodawcy, jak i rezygnację z wcześniej dokonanego wyboru.

Część I – dane osobowe

W pierwszej części deklaracji wpisywane są szczegółowe dane świadczeniobiorcy:

• kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
• numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń
• nazwisko i imiona świadczeniobiorcy
• numer PESEL, a w przypadku jego braku – seria i numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
• płeć oraz data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)
• adres zamieszkania: ulica, numer domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, nazwa gminy, telefon
• opcjonalny adres do korespondencji (jeżeli różni się od adresu zamieszkania)

W razie potrzeby uzupełnia się także dane przedstawiciela ustawowego świadczeniobiorcy (np. w przypadku osoby niepełnoletniej).

Część II – oświadczenia osoby wypełniającej

Osoba składająca deklarację składa obowiązkowe oświadczenia, w szczególności:

• potwierdzenie zgodności danych osobowych ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązanie do ich aktualizacji
• potwierdzenie poinformowania o zasadach przetwarzania danych osobowych przez właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Część ta zawiera miejsce na datę oraz podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego oraz podpis osoby przyjmującej deklarację.

Część III – deklaracja wyboru świadczeniodawcy

W tej części świadczeniobiorca:

• wskazuje nazwę świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy, którego wybiera
• określa, czy jest to wybór dokonywany w danym roku po raz pierwszy, czy po raz kolejny (zaznaczenie odpowiedniej opcji)

Przewidziano pola na datę, podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego oraz podpis osoby przyjmującej deklarację, a także miejsce na pieczątkę, nadruk lub naklejkę ośrodka koordynującego zawierającą nazwę, adres siedziby oraz numer identyfikacyjny umowy.

Część IV – rezygnacja z wyboru świadczeniodawcy

Formularz zawiera również odrębny blok umożliwiający złożenie oświadczenia o rezygnacji z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy.

• Świadczeniobiorca składa krótkie oświadczenie o rezygnacji.
• Wymagane są: data, podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego oraz podpis osoby przyjmującej rezygnację.
• Umieszcza się pieczątkę ośrodka koordynującego oraz – dodatkowo – pieczątkę miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Pouczenia i objaśnienia

Wzór zawiera objaśnienia dotyczące sposobu wypełniania formularza, w tym:

• zasadę, że można wybrać tylko jednego świadczeniodawcę realizującego program pilotażowy
• informację, że złożenie deklaracji w kolejnym ośrodku unieważnia poprzedni wybór
• szczegółowe wyjaśnienie oznaczeń i danych wymaganych w poszczególnych polach (m.in. kody oddziałów NFZ, zasady dotyczące numeru PESEL i poświadczeń)

Deklaracja stanowi formalną podstawę objęcia świadczeniobiorcy koordynowaną opieką w ramach programu pilotażowego NF/RAS w wybranym ośrodku koordynującym.

Data wejścia w życie: 3 wrzesień 2020 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2026, poz. 70