Wniosek PR-1

Czym jest formularz PR-1?

Wniosek PR-1 to oficjalny formularz ZUS służący do ubiegania się o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych z funduszu wypadkowego. Jest przeznaczony dla osób, które poniosły szkody na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub u których stwierdzono chorobę zawodową i w związku z tym muszą ponieść koszty leczenia stomatologicznego lub szczepień ochronnych.

Podstawa prawna

Prawo do pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych wynika z art. 23 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 257).

Kto może złożyć wniosek PR-1?

Wniosek PR-1 mogą złożyć osoby, które spełniają następujące warunki:

• Posiadają ubezpieczenie wypadkowe;
• Doznały wypadku przy pracy lub stwierdzono u nich chorobę zawodową;
• W związku z wypadkiem lub chorobą poniosły koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii lub szczepień ochronnych;
• Świadczenia te nie są refundowane z innych źródeł (np. z Narodowego Funduszu Zdrowia).

Jakie koszty pokrywa ZUS?

Stomatologia

ZUS zwraca koszty leczenia stomatologicznego, które są niezbędne w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Mogą to być:

• Leczenie kanałowe;
• Protezy zębowe;
• Implanty stomatologiczne;
• Inne zabiegi stomatologiczne nierefundowane przez NFZ.

Szczepienia ochronne

Fundusz wypadkowy pokrywa również koszty szczepień ochronnych zaleconych w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Ważny warunek - placówka z umową NFZ

Kluczowym warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest wykonanie świadczeń przez placówkę lub lekarza, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnych. Świadczenia muszą być nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów.

Jak wypełnić wniosek PR-1?

Kto wypełnia wniosek?

Wniosek PR-1 wypełnia lekarz, który będzie wykonywał świadczenia zdrowotne. To lekarz podpisuje wniosek i uzupełnia medyczną część dokumentu.

Dane osoby ubezpieczonej

We wniosku należy podać:

• PESEL;
• Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości (jeśli brak PESEL);
• Imię i nazwisko;
• Adres zamieszkania (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość);
• Nazwa państwa (jeśli adres jest inny niż polski);
• Numer telefonu kontaktowego.

Zakres wniosku

Należy zaznaczyć, o pokrycie kosztów jakiego rodzaju świadczeń wnioskujemy:

• Świadczeń stomatologicznych;
• Szczepień ochronnych.

Część medyczna wypełniana przez lekarza

Lekarz uzupełnia:

• Wywiad i opis stanu przedmiotowego;
• Rozpoznanie;
• Uzasadnienie konieczności wykonania świadczeń;
• Data i podpis wraz z pieczęcią.

Sposób przekazania należności

Należy wskazać preferowany sposób otrzymania zwrotu:

• Przelew na rachunek bankowy (należy podać numer rachunku);
• Pocztą na adres.
  
  

Wymagane załączniki do wniosku PR-1

Do wniosku PR-1 należy dołączyć następujące dokumenty:

• Protokół powypadkowy - jeśli miałeś wypadek przy pracy i byłeś zatrudniony na umowę o pracę
• Karta wypadku - jeśli miałeś wypadek przy pracy i pracowałeś na innej podstawie niż umowa o pracę (np. umowa zlecenie, dzieło, B2B)
• Decyzja Państwowej Inspekcji Sanitarnej - w przypadku stwierdzenia choroby zawodowej

Uwaga: Jeśli dokumenty te są już w posiadaniu ZUS, nie ma potrzeby dołączania ich ponownie.

Instrukcja wypełniania formularza

• Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
• Pola wyboru zaznacz znakiem X;
• Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) wypełniając odręcznie;
• We wniosku koniecznie podaj adres do korespondencji;
• Podaj numer telefonu - to ułatwi kontakt w sprawie;
• Formularz elektroniczny wypełniaj w programie Adobe Reader lub Adobe Acrobat, nie w przeglądarce.
  
  

Gdzie i jak złożyć wniosek?

Wersja elektroniczna

Wniosek można złożyć elektronicznie poprzez:

• Platformę Usług Elektronicznych (PUE) ZUS;
• eZUS - elektroniczna platforma ZUS.

Aby złożyć wniosek elektronicznie:

1. Zaloguj się na konto PUE;
2. W katalogu usług wybierz "Złożenie dokumentu PR-1";
3. Uzupełnij dane w formularzu i wydrukuj;
4. Przekaż wniosek do wypełnienia placówce, która wykonuje usługę;
5. Złóż wypełniony wniosek i dokumentację w ZUS lub wyślij pocztą.

Wersja papierowa

Wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami można:

• Złożyć osobiście w placówce ZUS
• Wysłać pocztą do właściwej jednostki ZUS
  
  

Procedura po złożeniu wniosku

Badanie przez lekarza orzecznika

Po złożeniu wniosku PR-1:

• Zbada Cię lekarz orzecznik ZUS;
• W przypadku świadczeń stomatologicznych dodatkowo zbada Cię lekarz konsultant stomatolog;
• Lekarz orzecznik może skierować Cię do konkretnej placówki lub lekarza, który wykona odpowiednią usługę medyczną.
  
  

Decyzja ZUS

Po zakończeniu postępowania otrzymasz decyzję o przyznaniu albo odmowie prawa do pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych.

Termin rozpatrzenia wniosku

ZUS rozpatruje wniosek PR-1 nie później niż w ciągu miesiąca od daty jego złożenia wraz z kompletem wymaganych dokumentów.

Praktyczne wskazówki

• Sprawdź, czy placówka ma umowę z NFZ: Przed rozpoczęciem leczenia upewnij się, że wybrany lekarz lub placówka ma podpisaną umowę z NFZ;
• Zachowaj dokumentację: Przechowuj protokół powypadkowy, kartę wypadku lub decyzję o chorobie zawodowej;
• Współpracuj z lekarzem: To lekarz wypełnia medyczną część wniosku, więc poinformuj go o wszystkich okolicznościach wypadku lub choroby;
• Zapisz formularz przed wypełnieniem: W przypadku wersji PDF najpierw zapisz plik na dysku, potem otwórz w Adobe Reader;
• Podaj aktualny kontakt: Upewnij się, że podany numer telefonu i adres są aktualne.
  
  

Inne wnioski o pokrycie kosztów

Oprócz wniosku PR-1 ZUS udostępnia również:

• PR-2 - Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych (np. protezy ortopedyczne, aparaty słuchowe, okulary);
• PR-3 - Wniosek o zwrot kosztów skierowania pracownika na badania (dla pracodawców);
• PR-4 - Wniosek o rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS.
  
  

Podsumowanie

Wniosek PR-1 to ważne narzędzie dla osób, które doznały wypadku przy pracy lub u których stwierdzono chorobę zawodową. Dzięki niemu można otrzymać zwrot kosztów leczenia stomatologicznego i szczepień ochronnych nierefundowanych przez NFZ. Kluczowe jest, aby świadczenia były wykonywane przez placówki posiadające umowę z NFZ, a wniosek został wypełniony przez lekarza prowadzącego. ZUS rozpatruje wniosek w ciągu miesiąca, a decyzja o przyznaniu lub odmowie pokrycia kosztów jest wydawana po zbadaniu przez lekarza orzecznika.