Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej

Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej

stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej.

📝 Wzór dostępny do pobrania w interaktywnym formacie PDF.

Cel i Przeznaczenie Pomocy

Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej jest dokumentem służącym do ubiegania się o wsparcie finansowe dla osób powracających do Polski w ramach programu repatriacji. Pomoc ta dostępna jest dla repatriantów, którzy nabyły obywatelstwo polskie w drodze repatriacji i spełniają określone warunki ustawowe.

Formularz skierowany jest do Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji, który zajmuje się rozpatrywaniem wniosków i udzielaniem pomocy na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2022 r. poz. 1105, zmieniona w Dz.U. z 2025 r. poz. 620, 921 i 1794).

Rodzaje Pomocy Finansowej

Wniosek pozwala na ubieganie się o jednorazową pomoc finansową na następujące cele:

Struktura Wniosku – Wymagane Sekcje

A. Dane Osobowe Wnioskodawcy

Sekcja zawiera podstawowe informacje identyfikacyjne wnioskodawcy, w tym:

• Nazwisko i nazwisko rodowe
• Imię (imiona)
• Data urodzenia
• Numer PESEL
• Imię ojca i matki
• Nazwisko rodowe matki
• Data nabycia obywatelstwa polskiego w drodze repatriacji
  
  

B. Informacje o Członkach Najbliższej Rodziny

Sekcja przeznaczona dla repatriantów, którzy pragną włączyć do wniosku członków najbliższej rodziny. Zgodnie z przepisami, do najbliższej rodziny repatrianta zaliczają się:

• Małżonek (małżonka) repatrianta,
• Małoletnie dzieci pozostające pod władzą rodzicielską, które przybyły razem z repatriantem.

Dla każdego członka rodziny należy podać: imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, datę urodzenia oraz datę przybycia do Polski.

C. Adres Miejsca Zamieszkania w Polsce

Należy wskazać adres osiedlenia na terenie Polski lub adres ośrodka adaptacyjnego dla repatriantów (w przypadku przebywania w takim ośrodku). Wymagane są:

• Województwo, powiat, gmina,
• Ulica, numer domu i lokalu,
• Kod pocztowy.

D. Dane Kontaktowe

Podanie niżej wymienionych informacji nie jest obowiązkowe, ale ułatwia bieżący kontakt z wnioskodawcą:

• Numer telefonu,
• Adres poczty elektronicznej,
• Adres do doręczeń elektronicznych.

E. Ostatni Adres Za Granicą

Wniosek wymaga podania ostatniego miejsca zamieszkania wnioskodawcy za granicą przed przybyciem do Polski w ramach repatriacji. Należy podać: państwo, rejon, miejscowość, ulicę, numer domu i kod pocztowy.

F. Informacja o Pomocy Konsularnej

Wnioskodawca musi wskazać, czy on sam lub jego bliscy otrzymali od konsula pomocy finansową na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu. Jeśli tak – należy podać wysokość i zakres udzielonej pomocy oraz nazwę urzędu konsularnego.

G. Informacja o Podjęciu Nauki

Jeśli wniosek obejmuje osobę małoletnią podlegającą obowiązkowi szkolnemu, należy wskazać imiona i nazwiska dzieci uczęszczających do szkoły podstawowej. Obowiązek szkolny w Polsce rozpoczyna się w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 7 lat, i trwa do ukończenia szkoły podstawowej, nie dłużej jednak niż do ukończenia 18. roku życia.

H. Rachunek Bankowy

Wnioskodawca musi podać numer rachunku bankowego, na który należy przetransmitować środki pomocy finansowej. Rachunek musi być prowadzony przez bank mający siedzibę na terenie Polski. Wymagane dane to:

• Posiadacz rachunku (imię i nazwisko)
• Nazwa banku
• Numer rachunku
  
  

Wymagane Załączniki

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności opisane we wniosku:

• Decyzja wojewody – kopia potwierdzająca posiadanie obywatelstwa polskiego przez wnioskodawcę i członków jego rodziny objętych wnioskiem,
• Kopie stron paszportu – jeśli członkowie rodziny otrzymali wizę jako członkowie rodziny repatrianta,
• Dokumenty o ostatnim miejscu zamieszkania za granicą – np. dowód rejestracji, rachunek za media, umowa najmu,
• Zaświadczenie z szkoły – potwierdzające podjęcie nauki przez dziecko, jeśli wniosek obejmuje pomoc edukacyjną,
• Zaświadczenie z banku – potwierdzające prowadzenie rachunku,
• Inne dokumenty – potwierdzające dodatkowe okoliczności wymienione we wniosku.
  
  

Oświadczenie i Odpowiedzialność

Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Oświadczenie to składane jest na podstawie art. 17aa ust. 4 ustawy o repatriacji.

Odpowiedzialność karna: Wnioskodawca jest świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym za fałszywe zeznanie grozi kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Terminy i Procedura

Termin Złożenia Wniosku

Wniosek o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej należy złożyć do Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego.

Rozpatrzenie Wniosku

Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji rozpatruje wnioski według kolejności wpływu. Po wydaniu decyzji, kwota stanowiąca równowartość udzielonej pomocy finansowej wypłacana jest w terminie 30 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

Ostateczność Decyzji

Decyzja Pełnomocnika Rządu staje się ostateczna po upływie terminu na wniesienie odwołania, czyli po 14 dniach od dnia doręczenia decyzji stronie. Strona może również zrzec się prawa do wniesienia odwołania, przez co decyzja staje się ostateczna z dniem doręczenia organowi oświadczenia o zrzeczeniu się tego prawa.

Zmiany Danych

Obowiązek zawiadomienia: Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w szczególności o zmianie adresu zamieszkania, zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego.

Wymagania Formalne

• Język: Wniosek należy wypełnić w języku polskim;
• Forma: W postaci papierowej – pismem maszynowym, komputerowo (pobierz formularz z naszej strony) lub odręcznie drukowanymi literami, czytelnie;
• Podpis: Wniosek musi być podpisany własnoręcznie przez wnioskodawcę;
• Data i miejsce: Należy podać miejsce i datę złożenia wniosku.

Data wejścia w życie: 1 styczeń 2026 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2025, poz. 1805