Wzory orzeczniczo-lekarskie dotyczące funkcjonariuszy SKW i SWW

Wzory dokumentów stosowanych w postępowaniach orzeczniczych w sprawach funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego i Służby Wywiadu Wojskowego

stanowią załącznik 1, 3-4 do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 8 stycznia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania o zdolności do służby w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego i Służbie Wywiadu Wojskowego, orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego i Służby Wywiadu Wojskowego oraz emerytów i rencistów Służby Kontrwywiadu Wojskowego i Służby Wywiadu Wojskowego oraz orzekania o uszczerbku na zdrowiu funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego i Służby Wywiadu Wojskowego.

📝 Wzory dostępne do zakupu łącznie w pakiecie w interaktywnym formacie PDF.

Załącznik 1
Skierowanie na badania lekarskie funkcjonariusza Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego

Załącznik 3
Orzeczenie w sprawie zdolności do służby w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Służbie Wywiadu Wojskowego

Załącznik 4
Orzeczenie w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Służbie Wywiadu Wojskowego

Skierowanie na badania lekarskie funkcjonariusza SKW lub SWW – Załącznik nr 1

Formularz służy do kierowania funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego (SKW) lub Służby Wywiadu Wojskowego (SWW) na badania lekarskie przed wojskową komisję lekarską. Dokument wystawia podmiot kierujący lub lekarz jednostki, wskazując cel przeprowadzenia badań oraz istotne dane medyczne.

Skierowanie zawiera podstawowe informacje identyfikujące funkcjonariusza: imię i nazwisko, numer PESEL, stopień służbowy, przydział służbowy (SKW lub SWW), datę wstąpienia do służby oraz miejsce zamieszkania. Wskazuje się nazwę wojskowej komisji lekarskiej, do której kierowany jest funkcjonariusz, cel badania oraz termin stawiennictwa. Formularz uwzględnia również dotychczasowe rozpoznania oraz wcześniej wydane orzeczenia lekarskie z podaniem nazwy komisji, numeru i daty orzeczenia.

Skierowanie potwierdza się podpisem lekarza jednostki oraz pieczęcią podmiotu kierującego. Wzór przewiduje objaśnienia wskazujące, że niektóre pola nie dotyczą kandydatów do służby w SKW i SWW.

Orzeczenie o zdolności do służby w SKW lub SWW – Załącznik nr 3

Orzeczenie wydawane przez wojskową komisję lekarską określające zdolność funkcjonariusza SKW lub SWW do pełnienia służby oraz ewentualny związek chorób i ułomności ze służbą. Dokument sporządzany jest na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy o służbie funkcjonariuszy SKW oraz SWW.

Orzeczenie zawiera pełen skład komisji (przewodniczący i członkowie), datę badania oraz szczegółowe dane badanego funkcjonariusza. Określa kategorię zdolności do służby, związek stwierdzonych chorób lub ułomności ze służbą w SKW lub SWW, a także – w razie potrzeby – zaliczenie do odpowiedniej grupy inwalidztwa (na podstawie ogólnego stanu zdrowia lub w związku ze służbą). Wskazuje się także, czy inwalidztwo powstało wskutek wypadku lub choroby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze.

Formularz przewiduje oznaczenie zdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz terminu badania kontrolnego. Orzeczenie zawiera uzasadnienie oraz informację o prawie odwołania do wskazanej instancji w terminie 14 dni. Sporządza się je w 4 egzemplarzach – dla badanego, podmiotu kierującego (2 egzemplarze) oraz akt komisji.

Orzeczenie o związku śmierci ze służbą w SKW lub SWW – Załącznik nr 4

Orzeczenie wydawane przez wojskową komisję lekarską ustalające związek śmierci funkcjonariusza SKW lub SWW ze służbą. Dokument sporządzany jest na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy służb mundurowych oraz ich rodzin.

Formularz identyfikuje zmarłego funkcjonariusza poprzez podanie imienia i nazwiska, numeru PESEL, daty zgonu, stopnia służbowego, przydziału służbowego (SKW lub SWW) oraz daty powołania do służby. Kluczowym elementem orzeczenia jest wskazanie przyczyny zgonu oraz ustalenie związku śmierci ze służbą w SKW lub SWW. Orzeczenie zawiera szczegółowe uzasadnienie decyzji komisji lekarskiej działającej w trzyosobowym składzie.

Dokument sporządza się w 4 egzemplarzach: dla małżonka lub innego członka rodziny zmarłego, organu kierującego, wojskowej komisji lekarskiej zatwierdzającej projekt orzeczenia oraz akt komisji wydającej orzeczenie. Pouczenie wskazuje na prawo odwołania w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia.

Data wejścia w życie: 27 styczeń 2026 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2026, poz. 80