Karta świadczeniobiorcy z zapalnymi chorobami reumatycznymi

Karta świadczeniobiorcy z zapalnymi chorobami reumatycznymi

stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcą z wczesnym zapaleniem stawów.

Karta Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi zawiera:

1. dane osobowe świadczeniobiorcy:
   a) imię i nazwisko,
   b) numer PESEL, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, c) datę urodzenia i płeć;
2. informacje dotyczące porady 1 i 2 udzielonej w ramach opieki KOWS;
3. dane dotyczące świadczeniodawcy, u którego świadczeniobiorca uzyskał od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowanie na kwalifikację do programu pilotażowego KOWZS:
   a) nazwę świadczeniodawcy i jego adres,
   b) datę wystawienia skierowania;
4. informacje o stanie zdrowia świadczeniobiorcy uzyskane od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie:
   a) rozpoznanie zasadnicze według klasyfikacji ICD-10,
   b) informacje dodatkowe dotyczące stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
5. dane ośrodka WZS:
   a) nazwę ośrodka WZS i jego adres,
   b) nazwę kliniki, oddziału albo poradni w ośrodku WZS;
6. w przypadku niezakwalifikowania świadczeniobiorcy do modułu II – informację o przyczynach niezakwalifikowania wraz ze wskazaniem poradni reumatologicznej, do której jest kierowany świadczeniobiorca.

Data wejścia w życie: październik 2023 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2023, poz. 2212