Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Agencji Wywiadu pełni służbę

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

stanowi załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

Oficjalny formularz przeznaczony dla funkcjonariuszy Agencji Wywiadu (AW), którzy dojeżdżają do miejsca pełnienia służby z innej miejscowości. Dokument stanowi załącznik do Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz.U. 2025, poz. 1722).

Przeznaczenie formularza

Wniosek służy do ubiegania się o comiesięczny, zryczałtowany zwrot kosztów podróży. Przysługuje on funkcjonariuszowi AW, który:

• Zamieszkuje poza miejscowością pełnienia służby.
• Posiada ustalone prawo do świadczenia mieszkaniowego w danej lokalizacji.
  
  

Co zawiera dokument?

Zgodnie z nowym wzorem (stan na grudzień 2025), wnioskodawca zobowiązany jest podać następujące dane:

• Dane służbowe i kontaktowe: Imię i nazwisko, nazwę jednostki organizacyjnej, miejscowość pełnienia służby oraz numer telefonu kontaktowego.
• Adres zamieszkania: Pełne dane adresowe (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu/lokalu, gmina, powiat, województwo).
• Oświadczenie o odległości: Wskazanie najkrótszej odległości drogą publiczną (w km) od granic administracyjnych miejscowości zamieszkania do granic miejscowości pełnienia służby.
• Sposób wypłaty: Wybór między gotówką a przelewem (z podaniem numeru rachunku bankowego).

Wniosek składany jest do Szefa Agencji Wywiadu i zawiera klauzulę o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Data wejścia w życie: 6 grudzień 2025 r.
Podstawa prawna: — Dz.U. 2025, poz. 1722