Wniosek o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium rzeczypospolitej polskiej jest niepożądany, lub systemie informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu, o sprostowanie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub systemie informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe, albo o usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub systemie informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach lub rozporządzenia parlamentu europejskiego i rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania systemu informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006

stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 kwietnia 2023 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu, o sprostowanie albo usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w tym wykazie lub Systemie

Wzór Wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium RP jest niepożądany pobierz w formacie PDF

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
2. Należy wypełnić wszystkie wymagane części formularza wniosku i rubryki oznaczone gwiazdką.
3. Wniosek powinien być podpisany przez wnioskodawcę (własnoręcznym podpisem).
4. Cudzoziemiec, którego dane zostały umieszczone w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, ma prawo złożyć do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców wniosek o:
   a) udostępnienie mu informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu;
   b) sprostowanie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe;
   c) usunięcie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli te dane zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.11)).
5. Do postępowania w sprawie niniejszego wniosku stosuje się przepisy działu VII ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000 i 2185).
6. Jeżeli wniosek zostanie uwzględniony, to wnioskodawcy zostanie wydane zaświadczenie, a w przypadku odmowy wydania zaświadczenia albo wydania zaświadczenia o treści żądanej – postanowienie, które jest ostateczne.
7. W przypadku wniosku o uchylenie decyzji o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen rozstrzygnięcie następuje w drodze wydania decyzji o uchyleniu decyzji, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub o odmowie jej uchylenia, która jest decyzją ostateczną.
8. Do wniosku należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy.
9. Wnioskodawca przebywający poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz nieprzebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej albo państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia w Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest obowiązany na podstawie art. 40 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego wyznaczyć pełnomocnika do doręczeń lub ustanowić pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii – w sprawie z zakresu administracji publicznej – podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. Z opłaty skarbowej od pełnomocnictwa są zwolnieni: małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo osoby udzielającej pełnomocnictwa.
10. Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 7 dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.
11. Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć ten arkusz do wniosku jako załącznik.

Data wejścia w życie: 7 kwiecień 2023 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2023, poz. 655