Służba Zdrowia - Urzędowe - Formularze branżowe

Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli przez inspektora farmaceutycznego

Dz.U. 2009, Nr 129, poz. 1069 (załącznik 1)

Wniosek o wydanie formularza E-123

Formularz w aktywnym formacie MS Word.

S3 - Leczenie dla byłego pracownika przygranicznego w państwie ostatniego miejsca pracy

Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym Państwie UE/EFTA

Formularz dostępny w aktywnym formacie PDF

Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego

Dz.U. 2011 Nr 294, poz. 1741 (załącznik 2)

Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego

Dz.U. 2011 Nr 294, poz. 1741 (załącznik 3)

Raport okresowy z wygaszenia ogniska epidemicznego

Dz.U. 2011 Nr 294, poz. 1741 (załącznik 4)

Rejestr przypadków zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi

Dz.U. 2012, poz. 740 (załącznik 1)

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie § 16 ust. 1 pkt 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r.

Dz.U. 2012, poz. 740 (załącznik 2)

Oświadczenie o braku konfliktu interesów składane przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Dz.U. 2011 Nr 274, poz. 1625

Deklaracja o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej

Dz.U. 2011 Nr 206, poz. 1226

Szczegółowy zakres danych i informacji objętych ewidencją kąpielisk oraz wzór ewidencji kąpielisk

Formularz obowiązujący od dnia 17 maja 2011 r.
Dz.U. 2016, poz. 2082 (załącznik 1)

Atest na grzyby świeże

Dz.U. 2011 Nr 115, poz. 672 (3)

Atest na grzyby suszone

Dz.U. 2011 Nr 115, poz. 672 (4)

Świadectwo klasyfikatora grzybów

Dz.U. 2011 Nr 115, poz. 672 (7)

Świadectwo grzyboznawcy

Dz.U. 2011 Nr 115, poz. 672 (8)

Oświadczenie o braku konfliktu interesów (Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych)

Dz.U. 2011 Nr 114, poz. 665

Pozwolenie na przywóz / Wewnątrzwspólnotowe nabycie / dostawę środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1 (Import / Intra-Community Consignment Authorisation)

Dz.U. 2014, poz. 1434 (załącznik 1)

Zaświadczenie uprawniające do przewozu środków odurzających oraz substancji psychotropowych do celów leczenia medycznego

Dz.U. 2014, poz. 1434 (załącznik 3)

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie § 16 ust. 1 pkt 3-5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r.

Dz.U. 2012, poz. 740 (załącznik 3)

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie § 16 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r.

Dz.U. 2012, poz. 740 (załącznik 4)

Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Dz.U. 2015, poz. 438 (załącznik 1)

Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

Dz.U. 2015, poz. 438 (załącznik 2)

Umowa na wydanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę

Dz.U. 2013, poz. 364 (załącznik 2)

ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej

Dz.U. 2013, poz. 848 (załącznik 2)

ZLK-2 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy

Dz.U. 2013, poz. 848 (załącznik 3)

ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową

Dz.U. 2013, poz. 848 (załącznik 4)

ZLK-4 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV / zachorowania na AIDS / zgonu osoby zakażonej HIV/ chorej na AIDS

Dz.U. 2013, poz. 848 (załącznik 5)

ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej

Dz.U. 2013, poz. 848 (załącznik 6)

Książka stażu cząstkowego pielęgniarek i położnych

Formularz obowiązuje od dnia 3 listopada 2016 r.
Dz.U. 2016 poz. 1792 (załącznik 6)

Zaświadczenie o studiowaniu na 5. roku na kierunku lekarsko-dentystycznym

Dz.U. 2012, poz. 903 (załącznik 5)

Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi

Dz.U. 2012, poz. 740 (załącznik 5)

Informacja o substancjach chemicznych, ich mieszaninach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Formularz obowiązuje od dnia 3 sierpnia 2012 r.
Dz.U. 2016, poz. 1117 (załącznik 2)

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody

Dz.U. 2012, poz. 854 (załącznik 2)

Rejestr osób przyjętych do szpitala psychiatrycznego

Dz.U. 2012, poz. 854 (załącznik 4)

Zaświadczenie o ukończeniu studiów na kierunku lekarskim

Dz.U. 2012, poz. 903 (załącznik 1)

Zaświadczenie o ukończeniu studiów na kierunku lekarsko-dentystycznym

Dz.U. 2012, poz. 903 (załącznik 2)

Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego do złożenia LEK/LDEK

Formularz obowiązuje od dnia 10 października 2017 r.
Dz.U. 2017, poz. 1877 (załącznik 1)

Zaświadczenie o studiowaniu na 6. roku na kierunku lekarskim

Dz.U. 2012, poz. 903 (załącznik 4)

Zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości języka polskiego koniecznego do wykonywania zawodu farmaceuty przez cudzoziemców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Formularz obowiązuje od dnia 19 lipca 2016 r.
Dz.U. 2016, poz. 1044