Drogi Użytkowniku,
klikając przycisk „AKCEPTUJĘ” lub zamykając to okno zgadzasz się, aby serwis iform.pl z siedzibą w Warszawie przy ul. Gibalskiego 21 przetwarzał Twoje dane osobowe zapisywane w plikach cookies lub za pomocą podobnej technologii w celach marketingowych. Informujemy, że nie jesteście Państwo profilowani. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Wycofanie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania na podstawie zgody, przed jej wycofaniem.

Informujemy także, że korzystając z serwisu iform.pl, wyrażasz zgodę na przechowywanie w Twoim urządzeniu plików cookies lub stosowanie innych podobnych technologii. Jeżeli nie zmienisz ustawień Twojej przeglądarki, cookies będą zapisywane w pamięci Twojego urządzenia. Więcej w Polityce Plików Cookies.

Więcej o przetwarzaniu danych osobowych przez iform.pl, w tym o przysługujących Ci uprawnieniach, znajdziesz w dziale Polityka prywatności i RODO.

AkceptujęNie teraz

Robert +48 608 436 383 | Kamila +48 608 436 384 | [email protected] |
0item(s)

Nie masz produktów w koszyku.

Produkt dodany do Twojego koszyka..
Ustaw kierunek malejący

24 produkt(ów)

  1. Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej

    Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 1)

  2. Umowa na wydanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę

    Dz.U. 2013, poz. 364 (załącznik 2)

  3. Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym Państwie UE/EFTA

    Formularz dostępny w aktywnym formacie PDF

  4. S3 - Leczenie dla byłego pracownika przygranicznego w państwie ostatniego miejsca pracy

  5. Wniosek o wydanie formularza E-123

    Formularz w aktywnym formacie MS Word.

  6. Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

    Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 3)

  7. Wniosek do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

    Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 2)

  8. Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji

  9. Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego

    Wzór Wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
    Formularz dostępny do pobrania w aktywnym formacie MS Word.

  10. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)

    Interaktywny wniosek w formacie PDF

  11. Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż RP państwa członkowskiego UE

    Dz.U. 2014, poz. 1538

  12. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

    Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
    Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 3)

  13. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

    Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
    Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 2)

  14. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

    Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
    Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 1)

  15. Opcja darmowego pobrania

    Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych

    Formularz w formacie PDF.

  16. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE/EFTA

    Interaktywny format PDF

  17. Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego lub rozłożenie jej na raty

    Załącznik do Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

  18. Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

    Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

  19. Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

    Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

  20. Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

    Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE / EFTA

  21. Wniosek o akceptację realizacji transportu sanitarnego w POZ

    (łącznie na odległość powyżej 120 km. w obie strony)
    Załącznik do zarządzenia Nr 31/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 czerwca 2014 r.

  22. Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

    Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

  23. Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

    Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

  24. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

    Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
    Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 4)

Ustaw kierunek malejący

24 produkt(ów)

Formularze
jednolity plik kontrolny
podpis elektroniczny
certyfikaty ssl
isp
iForm
Kontakt z nami
  •  

    Adres:
    Central Tower 
     Al. Jerozolimskie 81, 10. piętro
    02-001 Warszawa, Polska

  •  

    E-mail: [email protected]

  •  

    Godziny pracy: Pon - Pt / 8:00 - 16:00

Telefony
  • Dział Obsługi klienta:
    Robert +48 608 436 383
    Kamila +48 608 436 384
  • Fax: +48 (22) 695 05 35
  • Pytania techniczne:
    +48 608 436 383
Dane do faktury
SignForm sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 81,
02-001 Warszawa

Konto bankowe:
94 1090 1883 0000 0001 0149 4536
Bank Zachodni WBK S.A.
9 Oddział w Warszawie
©Copyright 2016 iForm.pl. Wszystkie prawa zastrzeżone.
Zaloguj