Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) - Służba Zdrowia - Urzędowe - Formularze branżowe

Kamila +48 608 436 384 | Paulina +48 600 928 533 | [email protected] |

0item(s)

Nie masz produktów w koszyku.

Produkt dodany do Twojego koszyka..

Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej

Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 1)
Umowa na wydanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę

Dz.U. 2013, poz. 364 (załącznik 2)
Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym Państwie UE/EFTA

Formularz dostępny w aktywnym formacie PDF
S3 - Leczenie dla byłego pracownika przygranicznego w państwie ostatniego miejsca pracy
Wniosek o wydanie formularza E-123

Formularz w aktywnym formacie MS Word.
Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 3)
Wniosek do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 2)
Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji
Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego

Wzór Wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
Formularz dostępny do pobrania w aktywnym formacie MS Word.
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)

Interaktywny wniosek w formacie PDF
Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż RP państwa członkowskiego UE

Dz.U. 2014, poz. 1538
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 3)
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 2)
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 1)
Opcja darmowego pobrania

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych

Formularz w formacie PDF.
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE/EFTA

Interaktywny format PDF
Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego lub rozłożenie jej na raty

Załącznik do Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE / EFTA
Wniosek o akceptację realizacji transportu sanitarnego w POZ

(łącznie na odległość powyżej 120 km. w obie strony)
Załącznik do zarządzenia Nr 31/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 czerwca 2014 r.
Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Formularz obowiązuje od dnia 15 czerwca 2014 r.
Dz.U. 2018, poz. 1295 (załącznik 4)

iForm

O nas

Napisz do nas
Polityka Prywatności
Cookies
Regulamin
RODO
Program partnerski

Kontakt z nami

Adres:
Central Tower
Al. Jerozolimskie 81, 10. piętro
02-001 Warszawa, Polska
E-mail: [email protected]
Godziny pracy: Pon - Pt / 8:00 - 16:00

Telefony

Dział Obsługi klienta:
Paulina +48 600 928 533
Kamila +48 608 436 384
Fax: +48 (22) 695 05 35
Pytania techniczne:
+48 608 436 383

Dane do faktury

SignForm sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 81,
02-001 Warszawa

Konto bankowe:
94 1090 1883 0000 0001 0149 4536
Bank Zachodni WBK S.A.
9 Oddział w Warszawie