
Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego
Wzór obowiązujący od 1 stycznia 2021 r.
— Dz.U. 2025, poz. 1036 (załącznik 2)
Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego stanowi załącznik nr 2 do obwieszczenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 czerwca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika składek, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, raportów informacyjnych, oświadczeń o zamiarze przekazania raportów informacyjnych, informacji o zawartych umowach o dzieło oraz innych dokumentów.
Formularz ZUS ZCNA jest kluczowym dokumentem umożliwiającym zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w ramach systemu Narodowego Funduszu Zdrowia. Ten interaktywny formularz PDF służy do zapewnienia członkom rodziny dostępu do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Formularz ZUS ZCNA przeznaczony jest do:
Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, za członka rodziny uznaje się następujące osoby niepodlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu:
Obejmuje dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka oraz dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, do ukończenia przez nie 18 lat. W przypadku kontynuacji nauki limit wydłuża się do 26 lat, natomiast dla dzieci z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności nie ma ograniczenia wiekowego.
Prawo do ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje małżonkowi, pod warunkiem że nie posiada własnego tytułu do ubezpieczenia.
Rodzice, dziadkowie i inni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego zapewnia:
Zgłoszenia należy dokonać w ciągu 7 dni od momentu zaistnienia okoliczności wymagających zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgłoszenia dokonuje płatnik składek, którym może być:
Formularz składa się z kilku głównych sekcji:
Należy pamiętać, że członek rodziny musi być zgłoszony ponownie przy każdej zmianie statusu ubezpieczeniowego osoby ubezpieczonej (np. zmiana pracy). Ponadto, do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członka rodziny wystarczy zgłoszenie przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego.
Formularz ZUS ZCNA stanowi fundamentalny instrument zapewniający członkom rodziny bezpieczny dostęp do systemu opieki zdrowotnej w Polsce, gwarantując im niezbędną ochronę zdrowotną bez dodatkowych kosztów finansowych.
Dokument dostępny w aktywnym formacie PDF.
Wzór obowiązujący od 1 stycznia 2021 r.
check_circle
check_circle