Drogi Użytkowniku,
klikając przycisk „AKCEPTUJĘ” lub kontynuując korzystanie ze strony zgadzasz się, aby serwis iform.pl z siedzibą w Warszawie przy ul. Elegijna 20 przetwarzał Twoje dane osobowe zapisywane w plikach cookies lub za pomocą podobnej technologii w celach marketingowych. Informujemy, że nie jesteście Państwo profilowani. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Wycofanie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania na podstawie zgody, przed jej wycofaniem.
Informujemy także, że korzystając z serwisu iform.pl, wyrażasz zgodę na przechowywanie w Twoim urządzeniu plików cookies lub stosowanie innych podobnych technologii. Jeżeli nie zmienisz ustawień Twojej przeglądarki, cookies będą zapisywane w pamięci Twojego urządzenia. Więcej w Polityce Plików Cookies.
Więcej o przetwarzaniu danych osobowych przez iform.pl, w tym o przysługujących Ci uprawnieniach, znajdziesz w dziale Polityka prywatności i RODO.
Formularz obowiązuje od dnia 6 kwietnia 2022 r.
— Dz.U. 2023, poz. 1043 (załącznik 3-4)
stanowią załączniki 1 i 2 do obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
Załącznik 3
OŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547)
Załącznik 4
OŚWIADCZENIE o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (— Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547) składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego
Oświadczenia wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym, w alfabecie łacińskim.
W związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, prawo do opieki medycznej udzielanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przysługuje obywatelowi Ukrainy, którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny na podstawie art. 2 ust. 1 tej ustawy, co oznacza, że osoba składająca oświadczenie musi spełniać łącznie następujące warunki:
W przypadku dziecka urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez matkę, która spełnia powyższe warunki, jego pobyt jest legalny w okresie dotyczącym matki.
Oświadczenie może zostać złożone w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym – w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem obciążenia kosztami udzielonych świadczeń. W przypadku złożenia oświadczenia w terminie późniejszym, jednak nie dłuższym niż 1 rok od dnia upływu wskazanych terminów, świadczeniobiorca może ubiegać się u świadczeniodawcy o zwolnienie z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia albo o zwrot tych kosztów.
W przypadku świadczeniodawcy:
a) nazwa (firma),
b) adres siedziby,
c) numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.
W przypadku niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej:
a) imię i nazwisko,
b) numer prawa wykonywania zawodu,
c) kod przynależności do danej grupy zawodowej niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej, albo osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu świadczeniodawcy albo niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej.
Data wejścia w życie: 6 kwiecień 2022 r.
Podstawa prawna: Dz.U. 2023, poz. 1043
check_circle
check_circle